"Con el tiempo, el diagnóstico dimensional será muy superior y más preciso a la hora de describir fenómenos que responden a un continuum largo, sin una línea clara de demarcación. Así, utilizamos una medición dimensional para el peso y la altura y los trastornos psiquiátricos tampoco tienen fronteras claras, así que tiene sentido tener un enfoque dimensional a la hora de enfocarlos. Pero las dimensiones son mucho más complejas y los humanos están "cableados" para pensar más en nombrar las cosas que en numerarlas. A los ordenadores les encantan los números, a los clínicos humanos les gustan los nombres: "esto es azul". Pero esta es una descripción muy imprecisa porque hay tantos tonos de azul... Si estuviéramos haciendo un experimento físico, sería mejor dar el número de la longitud de onda, pero en cada conversación es más fácil dar el nombre. El DSM-5 intentó ser más dimensional, pero el problema es que no había ningún sistema organizado en dimensiones y un sistema dimensional añadiría una complejidad mayor para los clínicos que ya de por sí no tienen suficiente tiempo para conocer a sus pacientes. Los esfuerzos de los expertos del DSM-5 para crear dimensiones fallaron y estas no se incluyeron en el sistema. Mi esperanza es que gradualmente el diagnóstico dimensional se convierta en una parte integral de la práctica diaria, pero va a ser un proceso lento. En teoría es una idea maravillosa, pero en la práctica es difícil de incorporar."
Allen Frances
"Creo que Darwin ha sido el más grande de todos los psicólogos. Fue la primera persona en la historia en explicar que nuestro comportamiento está tan influenciado por nuestros antepasados animales como nuestra apariencia física, que tenemos instintos innatos que se derivarían de nuestros antepasados de los que no somos conscientes, pero que influyen en gran medida en nuestro comportamiento. Los animales son mucho más parecidos a los humanos de lo que nos creemos y los seres humanos son mucho más cercanos a los animales de lo que nos gustaría pensar. Por eso pienso que Darwin, incluso más que Freud o Pavlov, puede ser el más grande de los psicólogos."
Allen Frances
"Creo que el modelo de la psiquiatría solía ser bio-psico-social, intentando mirar al paciente de una manera global y entender los problemas en el contexto más amplio posible. El modelo de la psiquiatría ahora se ha vuelto mucho más bio-bio-bio, con menos tiempo e interés por los factores psicológicos o sociales que están involucrados en la causa del problema. La investigación en salud mental, sobre todo la que hace el NIMH, se ha vuelto completamente biológica. Es una investigación sobre el cerebro, no de salud mental, todo el dinero va a la neurociencia y esperan que en el futuro haya respuestas biológicas más contundentes, pero no sirven para nada a la hora de cuidar a los pacientes en el presente. Debemos tener investigación biológica, pero también deberíamos saber por qué nuestros pacientes están en la cárcel y cómo sacarlos de ahí. Los grupos de consumidores están muy decepcionados. Ellos ahora suelen centrarse en los que están menos graves. En sus inicios comenzaron con los enfermos más graves, pero éstos son un grupo pequeño, un 5% quizás. A medida que los grupos de consumidores quieren aumentar su población, empiezan a ampliar su margen de interés y acaban perdiendo el foco en los pacientes más graves, los que realmente lo necesitan. También reciben una gran parte de su presupuesto de la industria farmacéutica y a veces parecen que están haciendo más lobby en favor de las farmacéuticas que defendiendo a los pacientes. Así que no es tan simple, la idea de la participación de los consumidores podría ser importante, pero la forma de hacerlo en la práctica puede ser complicada."
Allen Frances
"Creo que la psiquiatría americana ha perdido mucha credibilidad porque el DSM se ha hecho muy mal. Siempre ha habido competencia, y Europa ha tenido un deseo de no estar demasiado influenciada por América. La psiquiatría americana por sí misma ha legitimado la sensación de que la psiquiatría en Europa puede ser independiente porque la estadounidense va en la dirección equivocada."
Allen Frances
"Creo que los síntomas de la fibromialgia son muy aparentes en las personas que la padecen. Yo no creo que haya una sola causa de la fibromialgia, creo que habrá unas treinta o cincuenta causas diferentes. No debemos asumir que cuando no entendemos una condición es que es psiquiátrica. Muy a menudo se asume que que si no podemos explicar un síntoma es que debe haber una explicación psicológica. Yo no creo eso. Hay muchos síntomas médicos que simplemente no entendemos. Todas las personas con fibromialgia sufren una desmoralización secundaria que puede o no necesitar ayuda. La comunidad de las personas con fibromialgia están muy enfadada con la psiquiatría, y muy enojada con los médicos que los derivan a los psiquiatras porque para ellos eso significa que su problema médico no se está tomando en serio, que se buscan sus causas y que están siendo «culpados» de que algo en su cabeza no funciona.
Tenemos que aceptar la incertidumbre. Muy a menudo, cuando no entendemos algo, deberíamos discutirlo francamente con el paciente y decirles que «no entendemos por qué pasa esto». Es mucho mejor quedarte con una explicación así que pensar que tienes cáncer o algo que sería mucho más grave. La incertidumbre es mejor que la certeza de una terrible enfermedad. Pero sigue siendo difícil para la gente aceptar que hay muchas cosas en la vida que todavía no entendemos."
Allen Frances
"Desgraciadamente en la psiquiatría no tenemos pruebas biológicas, los diagnósticos se basan en juicios falibles y subjetivos. El hecho de que haya un conjunto de criterios definitivos por lo menos nos da la oportunidad de conseguir fiabilidad entre los distintos clínicos que ven al mismo paciente. Pero la pregunta es: ¿qué diagnósticos deberían ser incluidos dentro del sistema?, ¿cuáles deberían ser los márgenes para definirlos? La única manera de hacerlo, en este punto, es tener grupos de expertos que revisen la literatura disponible y lleguen a algún tipo de consenso sobre cómo definir mejor los diferentes trastornos mentales y cuáles merecen estar en el manual. El problema es que no hay una línea clara que separe los trastornos mentales de la normalidad, sobre todo los trastornos más leves. Todo el mundo puede estar de acuerdo en cuáles son los trastornos graves y tampoco hay tanta polémica respecto a cómo definirlos, pero cuando se trata de los trastornos más leves, hay un límite muy borroso con la normalidad y pequeños cambios en la definición puede incluir como pacientes a millones de personas que previamente eran consideradas como normales, de manera que el límite entre lo normal y la enfermedad mental es a la vez borroso y muy "poblado". Los expertos en cualquier área casi siempre quieren expandir las fronteras de los trastornos de su especialidad. He estado trabajando con expertos desde 1978, cuando empezamos a preparar el DSM-III, miles de expertos, ni uno jamás vino y me dijo: "vamos a reducir mi diagnóstico". Todos sobrevaloran su área, toman decisiones basadas en lo que funciona para ellos en clínicas especializadas, en hospitales de la universidad y no entienden que la mayoría de los fármacos psiquiátricos son recetados por los médicos de atención primaria normalmente, después de citas que duran siete minutos, de pacientes que apenas conocen y que además están viniendo a la consulta en el peor día de sus vidas. La mayoría mejorarían solos, con placebo, con tiempo, con resiliencia, apoyo, reducción del estrés... Los médicos de atención primaria están muy influenciados por el comercial de la farmacéutica y la forma más fácil de sacar al paciente de la consulta es darle una pastilla, incluso cuando esa pastilla a largo plazo puede causarle más daño que beneficio. De manera que es muy importante convencer a los expertos para reducir su exuberancia diagnóstica, para hacer que el sistema sea conservador. Intentamos hacer esto con el DSM-IV y rechazamos todas menos dos de las 92 sugerencias de nuevos diagnósticos. Cuando completamos el manual estábamos muy contentos, habíamos mantenido nuestra posición en contra de la inflación diagnóstica, pero nos equivocamos: en los últimos 20 años ha habido un aumento dramático en la prevalencia del TDAH. de autismo, de trastorno afectivo bipolar... Esto no es porque la gente haya cambiado, o porque el manual haya cambiado, aunque fue parte del problema, el tema principal fue cómo se utilizó ese manual y hay fuerzas externas muy poderosas que empujan hacia el mal uso del manual, que empujan hacia el diagnóstico excesivo, y si hay cualquier cosa dentro del manual que pueda ser mal utilizado, descubrimos que se va a utilizar erróneamente. Lo que yo creo que se necesita para el futuro es una aplicación más cautelosa del diagnóstico, especialmente para los problemas más leves de la vida. España es un buen ejemplo: en cualquier país que tenga una tasa de paro del 25%, que no haya trabajo para la gente que sale de la universidad, que haya una gran incertidumbre sobre el futuro, muchísima gente va a experimentar síntomas de tristeza y ansiedad, eso es la naturaleza humana. La condición humana es preocuparse y sentirse triste en tiempos tristes, eso es normal, eso no es un trastorno mental. Pero la tendencia es redefinirlo como trastorno mental en el individuo más que verlo como un problema de la sociedad, medicar al individuo y darle fármacos. Pero de hecho, la tasa de respuesta al placebo de este tipo de reacción al estrés social es de más del 50%, casi tanta como la tasa de respuesta a la medicación. La medicación no suele ayudar, pero cuando el paciente se siente mejor con el paso del tiempo, después de haber visto al médico en el peor día de su vida, va a atribuir la mejoría a la medicación y a menudo se quedará con ella durante periodos muy largos de tiempo cuando tal vez no está ayudando y puede tener efectos secundarios y complicaciones. Cuando nos estamos gastando todo este dinero en fármacos no nos estamos gastando el dinero en apoyo social ni en tratar a los que están gravemente enfermos. Las farmacéuticas se benefician de esta definición que amplía el trastorno mental y su márketing está diseñado para vender la enfermedad, para aumentar el uso inapropiado de la medicación, pero es malo para los individuos que se la toman cuando no se necesita, es malo para la sociedad. No quiero que nadie que escuche esto piense que estoy en contra de la medicación, yo, de hecho, estoy muy a favor de la medicación para un 5-10% de la población que realmente la necesita, pero en EE. UU hay un 20% de la población que está recibiendo medicación y me han contado que en España hay incluso un porcentaje más alto que está recibiendo medicinas psiquiátricas. Deberíamos centrarnos en la gente que lo necesita y que a menudo no tiene acceso al tratamiento, que no tiene vivienda digna. En España tenéis un soporte social mejor, un sentido de la familia que da soporte que no lo tenemos en EE. UU. En EE. UU. la desinstitucionalización ha sido una catástrofe absoluta para los pacientes psiquiátricos. Hemos cerrado un millón de camas en los últimos 40 años en los hospitales psiquiátricos y ahora tenemos un millón de pacientes psiquiátricos que están en las cárceles y cientos de miles de pacientes psiquiátricos "sin techo" también. Así que hay una paradoja muy cruel de sobretratar a la gente que no lo necesita y vergonzosamente ignorar a la gente que sí lo necesita. Vosotros estáis en mejor posición, no nos copiéis."
Allen Frances
"El sistema de diagnóstico es demasiado laxo y los expertos de cada área de la medicina quieren que la suya sea la más importante. A veces, no tienen el tiempo necesario para conocer a su paciente. Pero el problema más grande son los laboratorios: tienen ganancias siderales. Nosotros lo llamamos 'una promoción de la enfermedad'. Venden trastornos psiquiátricos, haciendo de cuenta que están subdiagnosticados y que se trata de un desequilibrio químico que requiere un tratamiento químico. Trabajan mucho para transformar la angustia normal en un trastorno."
Allen Frances
"En todos los medicamentos existe un riesgo y un beneficio. Los beneficios de la medicación para las personas con problemas severos son claros y vale la pena el riesgo. A medida que los problemas se vuelven más leves, la medicina es mucho menos necesaria. La tasa de respuesta al placebo aumenta. La tasa de respuesta al placebo para problemas leves es del cincuenta por ciento o más. En caso de problemas graves, es cercana a un diez por ciento. El verdadero beneficio de la medicación es menor cuanto más suave es el problema. Los riesgos siguen siendo los mismos, tanto si se trata de un problema grave como de un problema leve. Pensando en la relación de riesgo-beneficio está muy claro para mí que en las personas con problemas graves merece la pena el riesgo. Pero para las personas con problemas leves la medicación debe ser un último recurso. Solo después de haber intentado todo lo demás, incluyendo una observación vigilante y una psicoterapia.
Lo que está pasando en nuestra sociedad es que las compañías farmacéuticas no están demasiado interesadas en los pacientes graves ya que representan una parte muy pequeña de la población. Están más bien muy interesadas en la gente que está bien o casi bien porque representan una parte muy grande de la población, y porque son muy buenos respondedores al placebo, y también porque suelen tener dinero. La comercialización excesiva de drogas psiquiátricas está dirigida hacia las personas con salud. Ese es el gran mercado y hay clientes felices debido a una alta tasa de respuesta al placebo. Incluso si no necesitan la medicina en absoluto responden y sienten que el medicamento es útil y por lo general lo toman por largos periodos de tiempo. El verdadero interés de las empresas farmacéuticas es centrarse en las personas que no necesitan medicamentos. Son los clientes perfectos para la industria farmacéutica. Al influir en los médicos de atención primaria han medicalizado la angustia de la vida cotidiana. En España muchas personas toman medicamentos como ansiolíticos, antidepresivos o antipsicóticos para afrontar los problemas de la vida cotidiana. Creo que si el ciudadano medio tiene dificultades en la vida —pierden el trabajo, tienen problemas financieros o problemas en el matrimonio, o pierden un ser querido— estos son parte de la experiencia humana y la medicación es probable que sea más perjudicial que útil. Creo que los niños que son hiperactivos, en su mayor parte lo superan al crecer. Probablemente un dos o tres por ciento de esos niños debería recibir medicación para el trastorno de déficit de atención. Ahora en los Estados Unidos la cifra de niños en tratamiento farmacológico es más de tres veces superior. En los Estados Unidos, el quince por ciento de los niños hasta que cumplan los dieciocho años tendrá diagnóstico de TDAH. ¡Un quince por ciento! El mejor predictor de obtener un diagnóstico es ser el niño más pequeño de la clase. Los más pequeños de la clase son menos maduros. Así que ahora la inmadurez está siendo diagnosticada como una enfermedad. Estamos tomando problemas educativos y problemas sociales y haciéndolos problemas médicos. Son problemas que deben ser tratados con soluciones educativas y sociales. En su lugar tenemos personas que dicen que eso es un trastorno mental y que hay que darles una pastilla. Las pastillas se usan en exceso en la sociedad. Para un ciudadano medio puede haber un beneficio a corto plazo, pero solo a corto plazo, y un riesgo a largo plazo. Las benzodiacepinas son fármacos muy malos. Los peores son los medicamentos analgésicos. En los Estados Unidos los analgésicos opioides están tras la muerte de diecinueve mil personas al año. Analgésicos recetados. Causan mucha adicción a opiáceos y a la heroína. Son las peores píldoras en el mundo. ¿Se usan en exceso aquí también?"
Allen Frances
"España tiene un gran problema, casi todo el mundo toma alguna pastilla."
Allen Frances
"Ha habido mucho debate sobre el hecho de que, como la mitad de la gente que trabaja en el DSM ha tenido alguna conexión con las farmacéuticas, hay una preocupación de que ese conflicto de intereses financiero afectaría a las decisiones que se tomaban. Yo conozco a estas personas y ellos no tienen ningún deseo de ayudar a las farmacéuticas. Es verdad que han tomado decisiones muy terribles, pero con "corazones puros". Pero hay otros dos tipos de conflictos que son muy importantes: el primero es el conflicto de intereses intelectuales de los expertos y las ataduras emocionales a sus áreas que he mencionado antes. El segundo es el conflicto de interés de la APA, que es financiero y por supuesto depende mucho de los beneficios. El DSM es un "best seller" y se venden cientos de miles de copias en EE. UU. cada año. La APA se apresuró en llevar a la prensa el DSM-5, de una manera muy brusca, antes de que realmente estuviese cuidadosamente preparado, en parte porque su presupuesto dependía de que eso apareciera en cierto momento para cubrir déficits que de otra manera hubieran resultado problemáticos. También teníamos ambiciones muy altas para el DSM-5, para que fuera un cambio de paradigma dentro de la psiquiatría. Estas ambiciones llevaron a muchos de los problemas en su preparación y parte de la ambición puede que haya sido para mejorar las ventas haciendo que el DSM-5 pareciese más especial que cualquier clasificación psiquiátrica de lo que podía haber sido en ese momento. Ha habido muy poco avance científico para apoyar cambios dramáticos en el sistema diagnóstico. En los últimos 40 años hemos presenciado descubrimientos apasionantes sobre cómo funciona el cerebro humano y la genética que subyace en la naturaleza humana. Pero esta emoción que se ha sentido en la neurociencia y en la genética no se ha traducido en una mejora de la práctica clínica: no hay un solo paciente al que se le haya ayudado, únicamente está lo que hemos aprendido en los estudios de ciencia básica. La traslación desde la ciencia básica a la práctica clínica es difícil en toda la medicina, pero esto es especialmente complicado en la psiquiatría porque el cerebro es la cosa más compleja del universo conocido, estas tres libras que llevamos aquí dentro contiene más neuronas que estrellas en la galaxia y cada una de ellas tiene mil conexiones, cientos de neurotransmisores que median su comunicación. El cerebro no revela sus secretos rápidamente, cuanto más aprendemos, menos sabemos. Recientemente se ha dicho que hay más de cien genes para la esquizofrenia, esto quiere decir que es muy complicado comprender la genética de la esquizofrenia. No hay una forma única de esquizofrenia. Tolstoi dijo que todas las familias son felices de la misma manera pero cada familia infeliz lo es a su propia manera. Es mucho más fácil para nosotros aprender sobre el funcionamiento normal del cerebro que entender las maneras en las que el cerebro falla. Considerando la complejidad del cerebro es increíble que funcionemos lo bien que lo hacemos. No habrá una esquizofrenia, habrá cientos de esquizofrenias y no hay un cáncer de mama, hay cientos de cánceres diferentes, y el pecho es el órgano más sencillo del cuerpo, el cerebro es mucho más complejo. No nos debería sorprender si tardamos décadas en dar pasos muy pequeñitos para entender la patogénesis de los trastornos psiquiátricos, pero tenemos que cuidar a nuestros pacientes ahora, no podemos esperar a que las neurociencias nos proporcionen pequeñas respuestas durante largas décadas. El enfoque debería estar en lo que sí que sabemos y sabemos mucho, en aplicar las herramientas que sí que tenemos y la verdad es que tenemos herramientas muy potentes y no requiere una ciencia muy compleja el diseñar un buen tratamiento, solo requiere financiación para hacer las cosas correctas, controlar las compañías farmacéuticas que quieren hacer las cosas incorrectas y reeducar a los psiquiatras, pero sobre todo, lo más importante, a los médicos de atención primaria, en los problemas que tienen que ser tratados y los problemas que tienen que ser dejados en paz."
Allen Frances
"Hemos creado un sistema diagnóstico que convierte problemas cotidianos y normales de la vida en trastornos mentales."
Allen Frances
"La medicina psiquiátrica es poderosa y de mucha ayuda cuando se usa para pocos. Pero es nociva cuando se usa mal para muchos. Argentina es el último país del mundo que tiene grandes hospitales psiquiátricos, donde los pacientes pasan años o una vida entera, pese a que el movimiento mundial por la desmanicomialización empezó en los 60. Argentina tiene una excelente ley para corregir este problema (la Ley de Salud Mental número 26.657, que limita las internaciones y promueve los tratamientos ambulatorios), pero no se está poniendo en marcha. Debería haber una transición segura del sistema antiguo al nuevo, para incluir a los enfermos mentales como ciudadanos, dándoles la oportunidad de ser lo más sanos posibles sin exiliarlos en hospitales y sin correr el riesgo de darles el alta para que terminen en la calle antes de crear los espacios de atención necesarios. La atención comunitaria, ambulatoria, es muy efectiva, más económica que una cárcel o un hospital, y más humanitaria."
Allen Frances
"La tasa de respuesta con placebos para trastornos leves es superior al 50 por ciento, casi tan alta como la tasa de respuesta con el uso de pastillas. La medicación es esencial para el 5 por ciento de la población que sí las necesita, porque tiene enfermedades severas. Pero hay mucha gente que toma pastillas, que funcionan más como un placebo que otra cosa. Retornar a lo normal después de eventos difíciles de la vida sin ninguna pastilla es muy habitual. Pero si toman una pastilla, creen que es la pastilla la que solucionó el problema, no el apoyo familiar, su propia resiliencia o el paso del tiempo. La psicoterapia es tan efectiva como la medicación para problemas leves y sin crear efectos secundarios."
Allen Frances
“La tristeza y la ansiedad no son enfermedades, ni deben tratarse con pastillas.”
Allen Frances
"Las definiciones de trastornos mentales en el DSM 5 son demasiado laxas y los laboratorios se aprovechan para vender más píldoras y maximizar ganancias. La frontera entre afecciones normales y trastornos psiquiátricos es muy borrosa y altamente vulgarizada. Pequeños cambios en las definiciones de trastornos y su aplicación pueden hacer que muchas preocupaciones sean leídas como enfermedades mentales. Las penas normales son parte de la vida y no deberían ser descalificadas como trastornos mentales. En el DSM 5 la inmadurez normal es calificada como trastorno de déficit de atención. Un dolor se transforma en trastorno depresivo. Los olvidos propios de la vejez devienen un trastorno neurocognitivo. Un exceso puede ser considerado un trastorno alimenticio, cualquier berrinche un trastorno en la regulación del ánimo y un síntoma médico puede transformarse en trastorno psicosomáticos. Las consecuencias de los abusos diagnósticos se trasuntan en tratamiento inútiles, medicaciones potencialmente dañinas y la estigmatización de las personas."
Allen Frances
"Las dos mejores formas de prepararse para ser un psiquiatra son vivir la vida y conocer a la gente —cómo influir en ellos y ser influido por ellos—, y abrir la mente y el corazón a la literatura. La formación psiquiátrica puede ser muy útil, o puede ser perjudicial. A veces hace que las personas sientan que tienen que seguir órdenes de forma ciega y no pueden concentrarse en la naturaleza de la relación. Lo que cura a la gente es una experiencia emocional correctora y fuerte y una buena relación con el terapeuta. La formación que se enfoca para hacer de alguien un ser humano más flexible, más sabio, más generoso y menos a la defensiva en las relaciones con las personas, los hará mejores personas y mejores terapeutas. La formación que se centra demasiado en la técnica y resalta mucho las diferencias entre las distintas formas de psicoterapia puede hacer que oscurezca al ser humano. Y lo más importante para un terapeuta es comportarse como un ser humano."
Allen Frances
"Las lagunas de memoria propias de la edad se convierten en un desorden neurocognitivo. Y, por tanto, una tentación para el abuso comercial."
Allen Frances
"Los factores sociales son muy importantes para lo que se define como enfermedad mental. Hablábamos del Trastorno de Déficit de Atención. Si se gastara más en las escuelas, en tener cursos con menos alumnos, más períodos de recreación y actividad física, no tendríamos tantos problemas con este tema, porque los chicos estarían más estables."
Allen Frances
"No hay un límite claro entre la salud y la enfermedad. Es una construcción social que cambia con el tiempo y el lugar, la disponibilidad de los terapeutas, el afán de los pacientes por buscar ayuda. Pero creo que lo que está claro es que si alguien tiene problemas graves, persistentes y generalizados que requieren atención psiquiátrica, probablemente no la conseguirán por sí mismos. Cierto que la frontera entre la salud y la enfermedad no tiene un límite muy claro. No hay confusión cuando la gente está muy saludable o muy enferma. Debemos centrar nuestra atención en aquellas personas que tienen problemas graves, crónicos, generalizados. Son muy fáciles de diagnosticar y tenemos una predisposición muy buena hacia ellos. A las personas que están «en la frontera», muchas veces las cura el paso del tiempo o la vida o el mismo crecimiento. A las personas muy enfermas, la vida no las cura, el placebo no las cura. Necesitan ayuda."
Allen Frances
"No siempre el suicidio es consecuencia de una enfermedad mental. Especialmente en el caso de los niños y de los ancianos. Ahí es raro que podamos hablar de una enfermedad mental como factor causal. Y en algunos casos de los adultos pasa lo mismo. No, no se puede asociar siempre el suicidio a la enfermedad mental. Hay que buscar otras explicaciones en muchos casos."
Allen Frances
"No toda la tristeza es un trastorno depresivo."
Allen Frances
"Si tuviera una enfermedad mental grave me gustaría ser atendido y vivir en Trieste. El peor lugar y el peor momento para ser un enfermo mental son los Estados Unidos de ahora. Tenemos trescientas cincuenta mil personas en prisión porque tienen una enfermedad mental y porque cometieron una infracción banal molesta: gritar por la noche, orinar en público, dormir en el lugar equivocado… Esto se podría prevenir en un sistema como el de Trieste, pero debido al abandono en el sistema americano, allí se llama a la policía, que sabe que no es fácil conseguir que el enfermo inicie o siga un tratamiento psiquiátrico, así que en vez de llevar a alguien a urgencias para una evaluación psiquiátrica, y sabiendo que una cita para ello tardará tal vez un par de meses, acaban llevándolos a la cárcel. Una vez en la cárcel, los enfermos mentales sufren terriblemente. Tienen muchos problemas para seguir las reglas y a menudo terminan en régimen de aislamiento, lo que los vuelve aún más locos. También son muy vulnerables a los abusos físicos y sexuales. Ahora, en Estados Unidos, los mayores servicios psiquiátricos están en las cárceles. El otro gran problema es que doscientas cincuenta mil personas que sufren enfermedades mentales no tienen hogar. Esto me rompe el corazón, es terrible.
La intuición que tuvo Basaglia, que provenía de Erving Goffman, era que los hospitales psiquiátricos hacen que la gente enferme aún más. Estarían mejor lejos de los hospitales. Igualmente, el abandono vuelve a la gente más enferma; lo mismo que no tener una red social, no tener un lugar donde vivir, no tener amigos o no tener una familia. En Estados Unidos los enfermos mentales, sobre todo los enfermos mentales graves, han sido aislados de la sociedad. Vivimos en una cruel paradoja: tenemos demasiados tratamientos para las personas que están más o menos sanas y tenemos muy pocos tratamientos para las personas que están realmente enfermas y muy poco compromiso social. Creo que en España sucede lo mismo."
Allen Frances
"Son los peores medicamentos del mundo (los analgésicos). La gente debe evitarlos. Los médicos los dan como caramelos. La segunda peor medicina en el mundo: las benzodiacepinas. Muy a menudo las personas se vuelven adictas a ellas, y entonces es casi imposible retirarlas porque los síntomas de abstinencia son terribles. Estos son medicamentos que no deben ser utilizados por casi nadie y, sin embargo, se están utilizando con mucha frecuencia. La gente debe darse cuenta de que los medicamentos no son píldoras de la felicidad —que pueden tener efectos secundarios muy malos, incluyendo un deterioro cognitivo marcado—. Deben tomarse con mucho cuidado cuando no hay una razón clara para ello."
Allen Frances
"Vamos camino de ser una sociedad adicta a las pastillas."
Allen Frances
"Ya estamos atravesando un periodo de inflación de diagnósticos en psiquiatría, con tratamientos excesivos, se le da medicación a la gente que realmente no lo necesita. El DSM-5 ha introducido una cantidad de diagnósticos nuevos que amenazan convertir la inflación diagnóstica en hiperinflación diagnóstica. El duelo normal se convierte en un trastorno depresivo mayor, el hecho de que se me olviden las cosas porque ya tengo una edad, se ve como predemencia, como un trastorno cognitivo menor. El que yo desayune a lo grande, se vuelve un trastorno por atracón. Las rabietas de mis nietos se convierten en un trastorno de disregulación emocional. Si una persona tiene preocupaciones por un síntoma físico, tiene un trastorno por síntomas somáticos. El TDAH, que ya antes se sobrediagnosticaba, será cada vez más común con el DSM-5. A la vez que estamos sobretratando a las personas que no lo necesitan, estamos ignorando terriblemente a los que están gravemente enfermos, que desesperadamente necesitan mayor acceso al cuidado y una vivienda digna. Cuanto más expandimos el sistema para incluir a las personas sanas "preocupadas", menos recursos tenemos para cuidar a los que de verdad están enfermos."
Allen Frances
"Yo creo que la gente de hoy en día somos muy similares a nuestros antepasados de hace doscientos mil años. La selección natural no ha cambiado nuestras personalidades apenas. La variedad de formas de ser que tenemos hoy probablemente existía entonces. El diagnóstico sí puede cambiar muy rápidamente. Las pequeñas diferencias en las definiciones y cómo se aplican estas definiciones pueden resultar en tasas variables de TDAH, depresión y trastornos de ansiedad, por ejemplo. Cada vez que hay un aumento muy rápido en un diagnóstico concreto significa que detrás hay una moda pasajera. Esto no significa que la gente esté más enferma. No hay más autistas que los que había hace veinte años. Está siendo diagnosticado cincuenta veces más frecuentemente porque los criterios cambiaron y se consiguen más servicios escolares con un diagnóstico de autismo. Así que las personas son iguales pero los hábitos diagnósticos son muy cambiantes."
Allen Frances
"Yo creo que siempre será necesaria la psiquiatría, porque no existe otra profesión que tenga la capacidad, el interés y la paciencia de lidiar con la enfermedad mental grave. Tenemos que reconocer que la mayoría de la práctica psiquiátrica se está llevando a cabo por médicos de atención primaria y no por psiquiatras. Se está haciendo de una manera muy descuidada y bajo presiones comerciales de las compañías farmacéuticas. Creo que el futuro de la psiquiatría es apasionante si nos centramos en lo que hacemos mejor: cuidar a los pacientes que más nos necesitan, defender no solo su tratamiento médico sino también sus necesidades de vivienda, su apoyo comunitario. Tenemos tratamientos muy eficaces que pueden ayudarles mucho. También son apasionantes los avances que se han conseguido en psicoterapia. Es importante que los psiquiatras se formen en psicoterapia y forme parte de nuestras herramientas. No deberíamos quedarnos en hacer una lista de síntomas y de efectos secundarios y darles una pastilla porque eso lo puede hacer un ordenador. Tenemos que cuidar la relación terapéutica. Hipócrates dijo que era más importante conocer a la persona que tiene la enfermedad que la enfermedad que tenía la persona. Si nos mantenemos fuertes con un modelo biopsicosocial y no nos olvidamos de la relación con el paciente, aún con la presión por el diagnostico, la psiquiatría sigue siendo una profesión apasionante, que cuando es agradecida para el médico es útil para el paciente."
Allen Frances
"Yo he sido tan crítico del DSM como cualquiera, pero también comprendo los motivos por los que, con todas sus limitaciones, tiene una utilidad. La crítica del NIMH es válida en el sentido de que los últimos 30 años de estudios de los diagnósticos actuales han sido muy decepcionantes. Había mucho optimismo en que íbamos a obtener respuestas biológicas simples y no las tenemos. El NIMH está intentado renovar desesperadamente el esfuerzo estudiando correlaciones biológicas de cosas más simples que los complejos síndromes del DSM. Quizás es muy difícil entender la esquizofrenia, pero quizás se puedan entender las alucinaciones. Esa ya es una estrategia muy válida, aunque ha sido sobreestimada, pero eso no quiere decir que podamos usar el método del NIMH, que básicamente es un método de investigación, para tratar a los pacientes. La crítica del NIMH es una crítica válida desde el campo de la investigación, pero no es una crítica válida al DSM como herramienta clínica porque ahora mismo es la única herramienta clínica que tenemos.
Los psicólogos han criticado igualmente el DSM desde la otra posición, señalando que no presta suficiente atención al contexto psicosocial y esto es también una crítica válida, pero la psicología no ofrecen otro método que pueda reemplazarlo. Es muy fácil criticar el DSM, a mí también se me da bien, pero es muy difícil mejorarlo."
Allen Frances
No hay comentarios:
Publicar un comentario